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Afin de répondre au mieux à vos besoins et estimer le montant de votre Assurance Multirisques Local Professionnel, merci de remplir le formulaire ci-dessous.
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 Contrat : |
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*Champs obligatoires |
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| Formule choisie* : |
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EUR |
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| Souscripteur : |
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*Champs obligatoires |
| Titre* : |
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| Nom*
: |
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| Prénom*
: |
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| Date de naissance* : |
(jj/mm/aaaa)
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| Situation familiale* : |
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| Vous êtes* : |
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| Tél.* : |
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| Email* : |
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| Adresse du local à assurer |
| Numéro* : |
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| Rue* : |
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| Code postal* : |
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| Ville* : |
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| Adresse postale (envoi de courrier si différente du local a assurer) |
| Numéro* : |
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| Rue* : |
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| Code postal* : |
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| Ville* : |
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| Renseignements complémentaires concernant le risque à garantir : |
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| Nature de l'activité exercée* : |
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| Situation du local* : |
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Surface des locaux professionnels*
:
(y compris la cave)
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m
2
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| Largeur des vitres en facade* : |
m |
| Hauteur des vitres en facade* : |
m |
| Protection* : |
Aucun
Alarme
Volets
Autre
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| Avez-vous eu au cours des 24 derniers mois un contrat d'assurance couvrant des risques similaires* : |
| Si oui* : |
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| Avez vous eu des sinistres au cours des 2 dernieres années* : |
| Si oui, indiquez lesquels* : |
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| Clauses diverses : |
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| (ex. Assurance des murs pour le compte du propriétaire) |
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| Mode de paiement : |
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| Sélectionnez un mode de paiement* : |
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Oui, je déclare adhérer au contrat "Multirisques du local professionnel Référence" de la compagnie GAN EUROCOURTAGE, entreprise régie par le code des assurances.
Ce contrat prendra effet à compter de la date mentionnée dans la police que vous m'enverrez, sous réserve que j'ai payé la prime prévue. Les conditions de la garantie seront celles définies par la police. Il est précisé que cette demande d'adhésion fait partie intégrante des conditions générales et particulières du contrat. L'assuré certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir de base au contrat qu'il désire de souscrire, qu'elles aient été écrites par lui ou par un tiers, sont sincères et à sa connaissance, exactes.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L113-8 et L 113-9 du code des Assurances.
L'assuré peut demander à la Compagnie communication et rectification de routes informations le concernant qui figureraient sur tout fichier à usage de la Compagnie, de ses mandataires, réassureurs et des organismes professionnels. |
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